首次對連續參保給出激勵政策、放開放寬參保戶籍限制、進一步擴展職工醫保個人賬戶共濟范圍……我國首個基本醫保參保長效機制來了。國務院辦公廳印發的《關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)8月1日公布。參保長效機制有哪些“硬舉措”？將給參保人帶來哪些“醫保紅利”？國家醫保局有關負責人介紹，此次新政可以概括為3項“兩個”，即“兩個放開放寬”“兩個激勵機制”“兩個等待期”。

　　“兩個放開放寬”

　　“兩個放寬”是《指導意見》的重要亮點。國家醫療保障局副局長黃華波表示，近年來，國家醫保局積極推動，絕大部分城市已經取消了參保的戶籍限制，群眾持居住證或者滿足一定年限以后就可以在常住地參保。目前，只有極少數的超大城市還沒有放開戶籍限制，此次《指導意見》全面落實黨的二十屆三中全會提出的健全靈活就業人員、農民工、新就業形態人員的社保制度，全面取消在就業地參保的戶籍限制這一要求，針對戶籍地限制參保問題專門作出安排，也是積極回應群眾關切，尤其是聚焦中小學生兒童和靈活就業人員，提出取消戶籍限制，進一步助力新型城鎮化取得新成效。

　　“職工醫保個人賬戶共濟”指個人賬戶里的錢可以供家人用。《指導意見》不僅延續了職工醫保個人賬戶共濟，還進一步優化了共濟政策，放寬了共濟范圍。一方面共濟的范圍擴大到了近親屬。文件規定，職工醫保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫保參保費用。其中，近親屬是指《民法典》中規定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫療費用時，使用共濟人的個人賬戶進行結算。另一方面，共濟地域進一步擴大。計劃分兩步走，第一步是今年年底之前力爭共濟范圍擴大到省內的跨統籌地區使用，第二步明年加快推進跨省共濟。需要強調的是，家庭共濟主要是共濟職工個人賬戶里的錢，不包括統籌基金部分。

　　“兩個激勵機制”

　　“為鼓勵居民醫保參保人員加強自我健康管理、連續參保繳費，從根本上更好維護全體參保人的利益，確保基金平穩運行，《指導意見》提出對連續參保繳費人員和基金零報銷人員分別設置連續參保激勵和基金零報銷激勵，同時對斷繳人員再參保設置待遇等待期。”國家醫療保障局待遇保障司司長樊衛東說。

　　據樊衛東介紹，在激勵措施方面，有連續參保激勵和基金零報銷激勵，對連續參加居民醫保的參保人和基金零報銷人員相應提高城鄉居民大病保險最高支付限額。連續參保激勵，是指自2025年起，連續參加居民醫保滿4年，之后每連續參保1年，可享受連續參保激勵，每年可提高大病保險最高支付限額不低于1000元，具體標準由各省制定。如果中斷參保，前期連續參保積累的年限自動清零，再參加居民醫保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續保留。

　　基金零報銷激勵，是指自2025年起，參加居民醫保的群眾，如果當年沒有使用過包括門診、住院在內的所有醫療費用的醫保基金報銷，可以在下一年度適當提高城鄉居民大病保險的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標準由各省制定。如當年發生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，前期積累的獎勵額度就會被清零，下一年度重新開始計算零報銷獎勵額度。

　　據介紹，各地可根據當地情況適當提高獎勵額度，兩項激勵機制累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原封頂線的20%。如一個地區的城鄉居民大病保險最高支付限額是40萬元，激勵機制“獎勵”后可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計為48萬元。

　　“激勵機制聚焦大病保險，兼顧了基本醫保的公平和效率。”中國醫學科學院醫學信息研究所副研究員郭珉江認為，通過設立激勵機制對大病等高費用負擔進行補償，促進公眾連續參保。

　　“兩個等待期”

　　在約束措施方面，《指導意見》設置了“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期。《指導意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期參保或未連續參保的人員，設置參保后固定等待期3個月，其中未連續參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎上再增加1個月的變動等待期。

　　同時，考慮到參保人的實際情況，《指導意見》還提出，允許參保人通過繳費修復變動等待期，繳費參照當年參保地的個人繳費標準，每多繳納1年的費用可以減少1個月的變動等待期。需要注意的是，連續斷繳4年及以上的，修復以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫保報銷。

　　國家醫保局有關負責人表示，如果不采取必要的約束措施，在生病時才參保繳費并且馬上享受待遇，這對其他參保群眾來說是不公平的。

　　為了維護參保人利益，參保人員可以通過繳費方式修復變動待遇等待期，但不能修復固定待遇等待期。

　　值得注意的是，此次醫保參保長效機制中的政策均是從2024年繳費參加2025年基本醫保算起，不受此前參保繳費情況的影響。

　　讓醫保基金真正用于群眾看病買藥、減輕就醫負擔是醫保政策的“最終靶點”，世界最大的基本醫療保障網正不斷織牢織密。

　　北京商報綜合報道